Gebelik döneminde migren

Migrenli kadınlar, hamileliğin normal seyri içerisinde yaşanan hormonal değişikliklere bağlı olarak, hamileliklerinin ilk 3 ayında daha sık migren atağı yaşayabilirler. İkinci ve üçüncü üç aylık dönemlerde ise daha az baş ağrısı yaşarlar. Bunun nedeni ilk 3 aylık dönemden sonra, östrojen seviyesinin istikrarlı hale gelmesi, artan endorfin miktarı, kan glukoz metabolizmasının daha düzenli hale gelmesi, kaslardaki gevşeme gibi nedenlere bağlı olarak migren atakları azalır. Hamilelik ve emzirme döneminde yaşanan tüm baş ağrıları ciddiye alınmalı ve mutlaka nöroloji uzmanınca değerlendirilmelidir. Bu ağrıların hepsi migren olmayabilir ve altta yatan önemli bir durumdan kaynaklanabilir.

Özellikle gebelikte yaşanan ilk baş ağrısı ya da migren atağı oldukça önemli ve dikkat edilmesi gereken bir ağrı türüdür. Gebelikle birlikte değişen metabolizma, damarsal dolaşımdaki ve hormonal tablodaki değişkenlikler baş ağrısı yapabilecek olan bir takım ciddi hastalıkları tetikleyebilir. Gebelikte migren başağrılarında tedaviye cevapsızlık ikincil nedenleri araştırmayı gerektirir. Bunlardan özellikle preeklampsi, eklampsi gibi durumlar ile beyin toplardamarlarında pıhtılaşma(tromboz) ile gidebilecek, anne ve bebeğin yaşamını tehdit edebilecek hastalıkların göz önünde bulundurması gerekmektedir. %10 oranında ise ilk migren atağı hamilelik esnasında ortaya çıkar.
Genel olarak gebeliğin son 6 ayında azalan migren atakları, doğumdan sonra östrojen seviyesinin ani olarak düşmesi, uyku düzeninin değişmesi, yaşam kalitesinin bozulması gibi sebeplerle sıklaşarak geri dönebilir. Ayrıca bu dönemde emzirmenin de başlamış olması tedavi seçeneklerimizin sayısını azaltabilir.
Bu nedenle, gebelikten hemen sonraki dönemde ortaya çıkan migren ataklarının tedavisinde öncelikle yaşam kalitesini arttırıcı önlemleri almak, uyku, beslenme ve migren tetikleyicileri konusunda dikkatli olmak gerekir. Başağrısı atakları sırasında alınacak basit ağrı kesiciler ve migrene özgü ağrı kesicilerin süte geçme ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenlerle ilaçların süte geçme sürelerine göre süt sağımı yapılmalıdır. Ayrıca klasik anlamda kullanılan koruyucu tedavilerin de süte geçme olasılığı da unutulmamalıdır.

Gebelikte migren ağrılarının tedavisi nasıl olmaktadır?

Gebelik planı hastalarla mutlaka konuşulmalı ve almakta oldukları tedavi ona göre kesilme yönünde planlanmalıdır. Gebelik planı var ise gebelikte kullanımı sakıncalı ilaçları belirli bir plan dahilinde azaltarak kesilmeli, tedaviye hastanın durumuna göre belirlenecek stratejiler ile en güvenli yöntemlerle devam edilmelidir. Burada kullanılan ilaçların risk gruplarına dikkat edilmelidir. Ayrıca migren ataklarını arttırabilecek uyku düzensizlikleri, beslenme alışkanlıkları ve diğer tetikleyiciler belirlenmelidir. Migren tedavisinde kullanılan bir çok ilacın gebelikte kullanımı güvenli olmadığı için, gebelik planı olan migrenli kadınların gebe kalmadan önce bir nöroloji uzmanına danışması en akılcı yaklaşımdır. Gebelikte migren ağrılarının tedavisi için seçenekler sınırlıdır. Tedavi sürecinin hekiminizle birlikte yürütülmesi en doğru seçenektir. Yine olası tetikleyicilerden uzak durarak, gevşeme egzersizleri, bir takım biofeedback yöntemleri, meditasyon, yoga ve düzenli sağlıklı yaşam alışkanlıklarının korunması, ağrı yönteminin temelini oluşturmaktadır. Ancak bunlara karşın ağrıları olan migrenli gebeler için bir takım tedaviler önerilebilmektedir. Bunlar;

Magnezyum

FDA tarafından güvenlik kategorisi gebelik için D düzeyindedir. Yani güvenliliğine hastaya sağlayacağı fayda göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.

Ondansetron

Hamilelikte bulantı ve kusmanın önlenmesi için sıklıkla kullanılmaktadır. Gebelik kategorisi B olup, kullanımına dikkat etmek gerekir.

Metklopramid

Hamilelikte bulantı ve kusmanın tedavisi için kullanılır. Gebelik kategorisi B’dir. Santral
sinir sistemi yan etkilerine dikkat edilmelidir.

Butalbital

Asetaminofen, aspirin, kafein ve kodein ile birlikte baş ağrısı tedavisinde kullanılan barbitürat türevi bu ilaç oldukça sık reçete edilmektedir.

Parasetamol

Gebelik migreni olan hastaların çoğunun kullandığı, gebelik kategorisi B olan bir ilaçtır. Çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite ile ilişkili olabileceğine dair veriler bulunmaktadır.

Periferik sinir blokajı

Gebelik migreni için kullanılan oldukça güvenilir bir tedavi yöntemidir. Genellikle 15.gebelik haftasından sonra rahatlıkla kullanılabilir ve oldukça etkildirler.

Katamanyel/Menstrüel migren
Adet migreni diğer dönemlerde görülen migren ataklarına göre daha şiddetli olduğu gibi tedaviye de daha dirençlidir. Adet dönemi özellikle aurasız migrenler için önemli bir tetikleyicidir. Hormonal değişikliklere bağlı olarak en sık adetten iki gün önce ve adetin ilk günü ortaya çıkmaktadır. Adet migreninin tanısının doğru koyulması tedavi stratejisinin belirlenmesi için önemlidir. Migren ataklarına adetle ilişkili diyebilmek için, adetten 2 gün önce ve 3 gün sonra olmak üzere en az üç adet döneminin ikisinde aurasız migren atakları olması gerekmektedir. Bu amaçla en az 3 ay süre ile baş ağrısı günlüğü tutulmalı, migren ataklarının adet dönemi ile ilişkisi net olarak saptanmalı ve tedavi stratejisi buna göre planlanmalıdır.

ADET MİGRENİNDE TEDAVİ

İlaç Dışı Önlemler

Adet migreninde de diğer migren ataklarında olduğu gibi atakları azaltıcı önlemler almak gerekir. Uyku düzenine dikkat etmek, migren ataklarını tetikleyici besinlerden ve alkol alımından uzak durmak, parlak ışıklardan ve keskin kokulardan kaçınmak gerekir. Özellikle doğum kontrol ilaçları ve hormon kullanımı konusunda dikkatli olmak gerekir.

Atak Tedavisi

Adet döneminde ortaya çıkan migren ataklarında da diğer migren ataklarına benzer ilaçlar kullanılır. Bu dönemde kullanılan basit ağrı kesiciler ya da migrene özgü ağrı kesiciler (triptanlar) atağın şiddetine göre atak başlangıcından sonra en erken sürede alınmalıdır.

Özellikle adet döneminden 2 gün önce başlanıp adetin ilk 3 günü sürdürülen
tedavilerdir.
Bu tedavi planında adetin başlangıç tarihi önemli olduğundan, ancak adetleri düzenli kadınlarda düşünülebilir. Adet düzensizliği durumlarında ise günlük vücut ısısı ölçümü yapılarak ilaç başlama tarihi belirlenebilir.
Migren atak tedavisinde kullanılan ilaçlar kullanılabildiği gibi, östrojen dalgalanmasını kontrol altına alabilmek için cilt üstü patch ve jel formunda ilaçlar kullanılabilir.

Uzun Süreli Önleyici Tedavi

Adet migrenini uzun süreli koruyucu tedavisinde, migrenin koruyucu tedavisi için kullanılan klasik ilaçlar dışında hormon tedavileri kullanılabilir. Bu amaçla, değişik dozlarda östrojen içeren, ağızdan ya da ciltten uygulanabilen ilaçlar kullanılabilir. Daha az sıklıkta olmakla birlikte, rahim içi progesteron uygulamaları da tercih edilebilir. Sürekli hormonal tedavinin amacı, yumurtaların aktivitesini baskılamak ve düzenli bir hormonal denge yaratmaktır. Ancak, hormon tedavisinin, özellikle auralı migreni olanlarda, sigara kullananlarda, yaşı ileri kişilerde ve risk faktörü taşıyan kimselerde beyin damar hastalığı riskini arttıracağı unutulmamalıdır.

Perimenapozal dönemde migren
Perimenapozal dönem adet dönemlerinin düzensizliğine bağlı birçok komplikasyonla beraber migren ataklarının sıklaşma riski olduğu bir dönemdir. Bu dönemde gözlenebilen vazomotor semptomlar hormon replasman tedavisi ile önlenebilir. Oral östrojen preparatları migren ataklarını tetikleyebilir bu nedenle bu semptomlar için non oral tedaviler önerilir. Intrauterin levonorgestrel bir tedavi seçeneği olabilir. Östrojen kullanımı kontrendike kadınlarda vazomotor semptomları engellemek amacıyla paroksetin 7,5 mg (gece) veya gabapentin kullanılabilinir.

Yaşlılarda Migren
Yaşla birlikte primer baş ağrıları azalmakta, ayrıcı tanı da sekonder baş ağrıları dışlanmalıdır. Çok nadir migren baş ağrıları 50 yaşından sonra çıkabilir. Aura ile geçici iskemik atak ayrımı yapılmalıdır. Bu semptomları olan hastalarda ya da iskemik riski olan hastalarda tedavide ergotamin ve triptanlardan kaçınmak gerekir. Bu yaş grubunda komorbidite olasılığı yüksek olduğu için atak tedavisinde ve koruyucu tedavide bu durumu göz önünde bulundurmak gerekir. Parasetomol, NSAI, kombine analjezikler, antiemetik ajanlar IV magnezyum sülfat (2 gr, 10 dakikada verilecek şekilde) atak tedavisinde kullanılabilinir. Koruyucu tedavide beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, antiepileptikler, antidepresanlar kullanılabilinir.

Status Migrenozus
Migren statusu atakların 72 saatten uzun sürmesidir. Kronik migrenden en önemli farkı zaman (kronik migren gibi 3 ay devam eden bir ağrı değildir), ağrının ve eşlik eden bulguların şiddetidir. Sekonder sebepler mutlaka ekarte edilmelidir. Bir kısım hastanın hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gerekmektedir.

Çocukluk Çağı Migreni
Çocuklarda migren prevelansı kızlar için %10, erkeklerde ise %5 civarındadır. Çocukluk çağı migren baş ağrıları yetişkinlerden gibi tipik özellikler taşımamaktadır. 12 yaşından küçük çocuklar baş ağrısını tanımlamakta sıkıntı çekebildikleri gibi tanı kriterlerinde yer alan fotofobi, fonofobi gibi tipik semptomlar görülmeyebilir, bu nedenle %10 civarında tanı kriterlerine uymayan migren tarzı baş ağrısı ve %45 civarında da olası migren denilebilecek baş ağrılarını çocuklarda görebiliriz. Tanıyı zorlaştıran bir diğer sebep ise çocuklarda migren varyantları şeklinde atakların görülebilmesidir. Okul başarısını, okul hayatını, yaşam kalitesini etkileyebilen migren ataklarına, sekonder sebepleri ekarte ettikten sonra tedavi uygulamalıyız.
Tedavi, ilaç ve ilaç dışı tedavi olmak üzere ikiye ayrılır. Çocuklarda öncelikle ilaç dışı yöntemler denenmelidir.
İlaç dışı tedavide;
Çocuğu ve aileyi hastalığı ile ilgili bilgilendirmek gerekir,
Yaşam şeklini düzenlemek; özellikle uyku ve beslenmenin düzenlenmesi, düzenli egzersiz, gevşeme teknikleri ve tetikleyicilerin farkındalığını artırma ve onlardan kaçınmanın sağlanması
Atak olduğunda karanlık ve sessiz bir odada dinlenme ve uyku Davranışsal terapiler; gevşeme egzersizleri, biofeedback

İlaç tedavisi; atak ve önleyici tedavi olarak ikiye ayrılmakta.
Akut atakta yaş gruplarına uygun birtakım ilaçlar kullanılmaktadır. Önleyici yani proflaktik tedavi ise özellikle günlük yaşam aktivitelerini engelleyen, anksiyete yaratan, ayda 3-4 günden fazla başağrısı olan çocuklarda uygulanabilir. Proflaktik tedavi erişkindekine benzer özellikler taşımaktadır. İlaç seçiminde yan etki profili ve ek
hastalık durumlarının iyi değerlendirilmesi, özellikle okul çağı çocuklarında uyku etkisi fazla ilaçlardan kaçınılması gerekmektedir.

Ergenlerde Migren Tedavisi
Migren başağrıları seks hormonlarının etkisiyle özellikle ergenlik döneminde kızlarda artmaktadır. 12 yaş öncesi kızlarda %10 sıklığında görülürken, 12-14 yaş arasında bu oran
%18’lere çıkmaktadır. Migren ataklarının adet döngüsü ile ilişkisini saptamak için en az iki aylık bir başağrısı günlüğü hasta tarafından tutulmalı ve buna göre karar verilip tedavi başlanmalıdır. Akut atak ve tedavide yetişkinlerde kullanılan tüm ilaçlar kullanılabilir.

Nöromodulasyon, nörolojik hastalıkları oluşturan, fonksiyon kaybına uğramış ya da fonksiyon bozukluğu nedeniyle çeşitli klinik belirtilere neden olan sinir dokularının, kimyasal ya da elektriksel bir takım uygulamalarla uyarılarak, yeniden düzenlenmesi kavramına denir. Fonksiyon kaybına uğramış olan sinir dokularında uyarılma sağlanması, bu sinir dokusunun eksik olan fonksiyonunu kısmen geri kazandırabilir. Bu yöntemle, sinir dokusunun neden olduğu anormal uyarılar ve/veya ağrılar, nöromodülasyon ile baskılanabilir ve hastanın yakınmaları azalabilir.

Nöromodülasyon etkisini nasıl gösterir?

Fonksiyonel kayba uğramış sinir dokularında, bir takım nörokimyasal maddeler salınır ve bu nörokimyasal maddeler üzerinden, çeşitli anormal elektriksel aktiviteler oluşur. Sağlıklı bir sinir dokusunda, sinirin fizyolojik görevini sürdürmesi de bu nörokimyasalların türü ve yardımıyla olur. Sinir dokusundaki hasar ve buna bağlı ortaya çıkan fonksiyonel kayıp nedeniyle, fizyolojik elektriksel aktivite sağlanamayabilir. İşte bu açıdan nöromodülasyon ile hastaya dışarıdan verilen elektriksel ve kimyasal uyarı, bu mekanizmaların yeniden düzenlenmesini sağlar.

Bu uyarı için, dışarıdan elektrik üretebilen piller veya ilaç enjekte eden pompalar yardımcı olur. Nöromodülasyon için kullanılan bu piller, beyin, omurilik veya bu bölgelere yakın vücut alanlarındaki sinir dokularına uyacak şekilde, doku içine elektrotları yerleştirerek uygulanır. Bu elektrotlar hedeflenen dokuları uyaracak kadar uygun bir şiddette elektriksel uyarılar üretir. Parkinson hastalığı, esansiyel tremor (titreme hastalığı) ve migren gibi bir çok farklı nörolojik hastalığa ait problemler bu yöntemlerle çözülebilir.

Nöromodülasyonun kullanıldığı hastalıklar nelerdir?

Nöromodülasyon sinir hücrelerinin fonksiyonlarında bozulmaya yol açan her türlü nörolojik hastalığın tedavisinde kullanılabilir. Hastalarda girişimsel yöntemlerle nöromodülasyon ekipmanlarının vücut içine yerleştirilmesi gerektiği ve pahalı bir yöntem olduğu için genellikle ilaç tedavisine dirençli, cerrahi tedaviye uygun olmayan ve şiddetli klinik belirtilerin eşlik ettiği klinik vakalarda uygulanması gündeme gelir.

Klinik uygulamalarda nöromodülasyonun en sık kullanıldığı rahatsızlıklar arasında epilepsi, migren, kronik sinir kaynaklı ağrılar, Parkinson hastalığı, idrar kaçırma ve işitme kaybıdır. Günümüzde başarı ile uygulanan nöromodülasyon tedavi yöntemleri aşağıdaki gibi sıralanabilir:

• Omurilik stimülasyonu (omurilik pili)
• Arka kök gangliyon stimülasyonu
• Sakral sinir kökü stimülasyonu (mesane pili)
• Kronik ağrı nöromodülasyonu
• Periferik sinir stimülasyonu
• Derin Beyin stimülasyonu (beyin pili)
• İntratekal ilaç infüzyonu (baklofen pompası)
• Vagal sinir stimülasyonu (epilepsi pili)
• Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu
• Transkranial manyetik stimülasyon
• Koklear sinir stimülasyonu
• Vizüel protez

Migren tedavisinde nöromodülasyon ve nörostimülasyon kavramları nedir?

Nöromodülasyon (NM) ve nörostimülasyon (NS), migrende ilaç dışı tedavi seçenekleri arasında önemli bir yere sahiptir. Migren tedavisinde ilk sıra klasik ilaç tedavileridir. İlaç dışı tedaviler hangi migren hastalarında gündeme gelir sorusunun cevabı ise;

Uygun ilaç tedavisi almasına karşın atakları devam eden hastalar,

Kullanılan ilaçlara bağlı yan etki yaşayan hastalar,

Başka bir hastalık nedeni ile kullanılan ilaçların, migren tedavisi için kullanılan ilaçlar ile etkileşiminin olduğu hastalar,

Uygun ilaç almasına engel olacak başka bir tıbbi durumun varlığı olan hastalarıdır.

Migrende, ilaç dışı tedavi seçenekleri içerisinde NM ve NS önemli birer yöntem haline gelmiştir.

Nöromodülasyon ve nörostimülasyon migrende nasıl etki eder?

Nörostimülasyon yöntemi kısaca; baş ağrısı ile ilişkili sinirlerde, fonksiyon kaybı ya da anormal nörokimyasal yanıtın, özel geliştirilmiş cihazlar yardımı ile elektriksel bir akım, manyetik bir akım ya da doğru akım verilmesine bağlı olarak uyarılması şeklinde tanımlanabilir.

Migrende NS, baş çevresinde cilt üzerinden yapılabileceği gibi, baş ağrısında neden olan sinirlerin yakınına girişimsel olarak yerleştirilen özel cihazlarla da yapılabilir.

Girişimsel olmayan ve baş çevresindeki cilt üzerinden uygulanan yöntemler;

Supraorbital Transkutanöz Stimülasyon (STS)

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS)

Transkraniyal Pulse Stimülasyon (TPS)

Transkraniyal Doğru Akım Uyarımı (TDAU)

Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS)

Bu yöntemlerin her biri, her migren hastası için uygun olmayabilir. Bu nedenle, seçici olarak, uygun endikasyonu nöroloji uzmanınca tespit edilmiş hastalara, bu yöntemlerden hangisinin kullanılacağı belirlenmelidir.

Supraorbital Transkutanöz Stimülasyon (STS)

Cefaly

Sinir blokajı için de kullanılan supraorbital sinirin üzerine uygulanır. Anatomik olarak göz çukurunun üzerinden çıkar ve baş ağrısı ile ilişkisi bilinmektedir. Cihaz bir bant ya da taç gibi başa bağlanarak, supraorbital sinir üzerine belirli frekanslarla elektriksel uyarım verir.

Uygulama pratiği, 3 ay süre ile günde 20 dakikalık uyartımlar şeklindedir.

Kronik migrende, Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmış ilk STS cihazı Cefaly᷿® ismiyle hastaların kullanımına sunulmuştur. Kronik migren için olan bu cihaz yalnızca reçeteli olarak satışına onay verilmişken daha sonra reçetesiz satış onayı da verilmiştir.

Bu giyilebilir migren cihazı, son teknolojik yenilemelerle birlikte Cefaly Dual olarak kendini güncellemiş ve FDA tarafından 2020 yılında, 18 yaş ve üstü yetişkinlerde migren baş ağrılarının akut (atak dönemi) ve önleyici tedavisi için reçetesiz satılmasını onaylamıştır.

Cihazın (Cefaly Dual) 2 ayarı vardır; ACUTE ve PREVENT

ACUTE ayarında, cihaz bir migren atağının başlangıcında veya sırasında 60 dakika süreyle ağrının giderilmesi için kullanılıyor.

PREVENT ayarı ise günlük 20 dakikalık seanslarla migren semptomlarının sıklığını ve yoğunluğunu azaltıyor. Cihaz her seans sonunda otomatik olarak kapanıyor.

Relivion MG

Bir diğer e-TNS cihazı Relivion’dur. Cefaly’den farklı olarak bu son çıkan noninvaziv cihaz, hem trigeminal sinir dallarını hem de oksipital sinir dallarını (toplamda 6 sinir dalını uyarır) elektriksel uyarılar verir. Burnun her iki yanına yerleştirilen iki sensörü vardır. FDA tarafından erişkinlerde akut migren tedavisi için 2021 yılında onaylanmıştır. Doktor reçetesi zorunlu cihaz grubundadır.

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS)

Adından da anlaşılacağı üzere, belirli beyin bölgelerine manyetik uyarım vererek etkisini gösteren bir cihazdır. Migrenli hastalar arasında bilinirliği daha yüksek olan bu cihazın, oksipital bölge olarak bilinen başın arka kısmından, stimülatör olarak ifade edebileceğimiz bir aparat yardımı ile manyetik uyarılar vererek, beyin kabuğundaki (korteks) elektriksel alanları etkileyerek bazı nörokimyasalların salınımını etkilediği düşünülmektedir. Bu etkisini sinir dokusundaki polarizasyonu etkileyerek sağladığı düşünülmektedir.

TMS cihazı, 18 yaş ve üstü migren hastaları için yalnızca auralı migren atağı için, 2013 yılında FDA tarafından onaylanmıştır.

Baş, boyun ya da vücudun üst kısmında metal olması, aktif bir implante tıbbi cihazın bulunması (kalp pili, derin beyin stimülatörü vd), epilepsi tanısı, ailesinde ya da kendisinde nöbet öyküsü olması, TMS için kontrendikasyondur.

Kural olarak 24 saatte bir uygulamadan fazla uygulanmamalıdır.

Single-pulse TMS (sTMS)

Migren için potansiyel bir önleyici ve akut tedavi olan sTMS cihazını başınızın arkasına yerleştirerek ve aktive ederek evde uygulayabilirsiniz. Cihaz, kafa derisinin katmanlarını, kafatasını, meninksleri (beyni ve omuriliği çevreleyen zarlar), beyin omurilik sıvısını ve yüzeysel katmanları hedef alan kısa bir manyetik darbe (uzunluk doktorunuz tarafından önceden ayarlanmıştır) gönderir. migren ataklarında yer alan nöronların elektriksel ortamını modüle ettiği korteks.

Mayıs 2018’de Cephalalgia dergisinde yayınlanan bir çalışmada, sTMS, migrenli kişilerin semptom yaşadığı gün sayısını azalttı. Kullanıcılar ayrıca kurtarma ilacına daha az ihtiyaç duyuyordu.

eNeura sTMS mini, daha önce Spring TMS markası altında satılan FDA onaylı bir sTMS cihazıdır. Pille çalışır ve elde taşınır, migren ataklarının hem önlenmesi hem de tedavisi için kullanılabilir.

Kullanıcı, kafatasının tabanını yerleştirmek için sTMS mini’yi başın arkasına sıkıca yerleştirir ve tutar. Bir düğmeye basarak, cihazın özel şekillendirilmiş elektrik bobinleri, migren ataklarını tedavi etmek ve bunlarla ilişkili beyindeki anormal elektriksel aktiviteyi keserek önlemek için tasarlanmış manyetik bir darbe gönderir.

sTMS mini’yi kullanmak için bir doktor reçetesine ihtiyacınız var.

Trankraniyal Pulse Stimülasyon

Neurolith® ismiyle piyasada olan cihaz, mekanotransdüksiyon mekanizmasına sahiptir. Asıl Alzheimer hastalığı için kullanılsa da (büyüme faktörleri, VEGF, beyin kan akışını düzeltme, yeni damar oluşumu, sinir rejenerasyonu ve nitrik oksit salınımını artırarak), migren tedavisi için de çalışmaları sürmektedir.

Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS)

Noninvaziv VSS, gammaCore® (electroCore) cihazı gibi, özel cihazlar yardımı ile migren ve küme baş ağrısının tedavisi ve önlenmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. 2015 yılında migrenin akut atak dönemi için onaylandıktan sonra, 2019 yılında küme baş ağrısının tedavisi için de ruhsatlanmıştır.

Cihaz, Şubat 2021’den itibaren migren ve küme baş ağrılarının akut ve önleyici tedavisi için12-17 yaş arası için de ruhsatlanmıştır. Bir bilgisayar mouse’u büyüklüğünde olan cihazın iki uyarım yerine kayganlaştırıcı bir jel sürdükten sonra çene çizgisinin altından, herhangi bir boyun bölgesinden yaklaşık 2 dakika süreyle, elektriksel uyarım verirler. Uyarımın şiddetini uygulayıcılar kendileri ayarlayabilir. Önleyici tedavi olarak günde iki kezolacak şekilde düzenli kullanım önerilmektedir (3 ay süre ile). Hemikranya kontinya ve paroksismal hemikranya tedavisi için de onay almış olan tek NS cihazıdır. Doktor reçetesi zorunlu bir cihazdır.

REN/Uzak Elektriksel Nöromodülasyon

Uzaktan elektriksel nöromodülasyon (REN), baş bölgesine elektrik stimülasyonu uygulayan cihazları kullanmanın ataklarla ilişkili ağrıyı kötüleştirebileceğinden endişe duyan migrenli kişiler için özellikle yararlı olabilir. Benzersiz bir şekilde, bu yaklaşım üst koldaki periferik sinirleri uyarmak için tasarlanmıştır. Ağrı kontrolünde yer alan sinir sisteminin derin bir bölümünü modüle ederek migren ağrısını azalttığı düşünülmektedir. Spesifik olarak REN, beyin sapındaki (beyin ve omurilik arasındaki bağlantı) ağrı kontrol merkezlerini aktive eder ve bu da migrende oluşan ağrı sinyalini bloke eder.

Nerivio

Nerivio, 12 yaş ve üzeri kişilerde auralı veya aurasız migrenin akut tedavisi için FDA onaylı kablosuz uzaktan nöromodülasyon kol bandıdır. Cihaz, kişiselleştirilmiş tedaviler sağlamak için tasarlanmış bir uygulama tarafından kontrol edilir.

Uygulama, tedavi seanslarını ve migren ataklarını takip etmenizi sağlayan bir migren günlüğüne sahiptir. Migren yönetiminize rehberlik etmesi için günlüğü doktorunuzla paylaşabilirsiniz.

Nerivio, yalnızca doktor reçetesi ile kullanılabilir.

Her Nerivio cihazı on iki 45 dakikalık tedavi sunar. 12 tedaviden sonra pil artık çalışmaz ve cihazın geri dönüştürülmesi gerekir.

İmplante edilebilir Oksipital Sinir Stimülasyonu

İmplante edilebilir oksipital sinir stimülasyonu, başın arkasında, boynun hemen üzerinde bulunan oksipital sinire elektrik darbeleri gönderen bir cihazın cerrahi olarak implantasyonunu içerir. Öncelikle diğer tedavilerin başarısız olduğu kronik migren hastalarında kullanılır.

Pain and Therapy dergisinin Aralık 2020 sayısında yayınlanan bir araştırma, ONS cihazı implante edilmiş kronik migrenli kişilerin yaklaşık yüzde 50’sinde yaklaşımın etkili olduğunu buldu.

Özellikle ONS, cerrahiyi içermesi bakımından diğer sinir stimülasyon sistemlerinden farklıdır, ancak prosedür geri dönüşümlüdür.

Salvia Bioelectronics tarafından geliştirilmekte olan bir implante edilebilir cihaz, sinir aktivitesini veya vücudunuzun nasıl çalıştığını kontrol eden sinir lifleri aracılığıyla iletilen elektriksel uyarıların modelini etkilemek için hafif elektriksel uyarılar kullanır. Hollandalı şirket, nörostimülasyon sağlamak için kafanın şekline uyan implante edilebilir ince biyoelektronik folyolar üzerinde çalışıyor.

Spesifik olarak, şirketin implante edilebilir nörostimülasyon sistemi (kalp piline benzer), ilaç tedavisinin başarısız olduğu kişilerde migren ataklarına neden olan beyin süreçlerini bozmak için

biyoelektronik folyo teknolojisini kullanmak üzere tasarlanacak. 2020’de FDA, Salvia’ya implante edilebilir teknolojisi için çığır açan bir cihaz tanımı verdi.

1. GammaCore
2. NERİVİO
3. CEFALY DUAL
4. eNeura S-TMS mini
5. RELİVİON

 

Migren, Küme, Trigeminal Nevralji ve Gerilim Tipi başağrılarında, ilaç tedavisine dirençli durumlarda ya da ilaç tedavisini kullanamadığımız durumlarda (gebelik vs), sinir blokaj yöntemleri kullanılabilir.

Sinir blokajı olarak ifade edilen şey, ağrı ataklarına neden olan ve beyindeki ağrı merkezleri (Trigeminovasküler ve trigeminoservikal sistem) ile bağlantılı oldukları düşünülen sinirlere bir takım ilaçların (lidokain, bupivakain, triamsinolon, serum fizyolojik vs) özel enjeksiyon teknikleri kullanılarak verilmesi esasına dayanır. Sinir blokajları girişimsel işlemlerdir.

Baş ve yüz ağrıları ile ilişkili olan bir çok sinire (büyük oksipital sinir, küçük oksipital sinir, supraorbital sinir, infraorbital sinir, supratrochlear sinir, auriculotemporal sinir, mental sinir vd) blokaj işlemi uygulanabilir. Birden fazla sinir aynı anda bloke edilebilir.

En sık büyük oksipital sinir blokajı (GON=Greater Occipital Nerve) uygulanır. Bu sinir Trigeminovasküler/Trigeminoservikal sistemle doğrudan ilişkilidir.

GON blokajı:

Son yıllarda bilinilirliği artmakla birlikte, uygulama geçmişi 1940’lı yıllara kadar dayanmaktadır. Migren tipi baş ağrılarında hem atak hem de koruyucu bir tedavi olarak uygulanabilir. İlaç tedavisine dirençli ya da gebelik gibi çeşitli nedenlerle ilaç kullanamayan migren hastalarının tedavisi için etkili ve güvenli bir yöntemdir.

Nasıl uygulanır?

Nöroanatomik olarak belirlenen noktalara, özel bir teknikle, bazen (zorunlu değildir) ultrasonografi eşliğinde, büyük oksipital sinire uygulanan ilaçlar, sinir liflerinde bulunan geri dönüşümlü sodyum kanallarını bloke etmektedir. Böylece başta Trigeminoservikal sistemler olmak üzere sinirin bağlı bulunduğu ve migren baş ağrısı ile ilişkisi olan sinir ve damar merkezlerinde ağrı uyaranlarının oluşması engellenmiş olur. Bu etki aynı zamanda NÖROMODÜLASYON dediğimiz, migren ağrısını oluşturan mekanizmalara yönelik DÜZENLEYİCİ etki de göstermektedir.

Özel enjeksiyon tekniği ile nöroanatomik lokalizasyonu yapılan yani yeri tespit edilen sinir, lokal anestezi ve serum fizyolojik karışımının enjekte edilmesi ile bloke edilir.

Enjeksiyon tek ya da çift taraflı yapılabilir.

Lokal anestezi uygulandığı için geçici olarak uygulama yapılan bölgede uyuşma, keçeleşme ya da his kaybı olabilir.

Ne kadar süreyle uygulama yapılır?

İşlem hazırlıklar tamamlandıktan sonra 1-2 dakika içerisinde tamamlanır.

Haftalık uygulamalar şeklinde 4-6 hafta arasında uygulama yapılabilir. Sonrasında aylık olarak uygulama devam ettirilir.

Sadece atak değil, koruyucu bir tedavi de olduğundan, nöroloji uzmanınca belirlenen sürelerde uygulama tekrarlanmalıdır.

Yan etkisi var mıdır?

Oldukça güvenilir bir yöntem olmakla birlikte, bir takım nadir yan etkiler görülebilir.

Tüm enjeksiyon yöntemlerinde olduğu gibi, enjeksiyon yerinde enfeksiyon (yeterli bölge temizliği yapılmazsa), cilt altı kanama, enjeksiyona ikincil senkop/bayılma ya da bayılayazma hali, tansiyon düşüklükleri, bulantı hissi, çarpıntı olabilir.

Lokal anestezik maddeler kalp ritim bozuklukları, alerjik reaksiyonlar ve aşırı duyarlılık reaksiyonlarına nadiren yol açabilirler. Bu nedenle klinik ortamında uygulanması önerilir.

Steroid uygulanan durumlarda, uygulama bölgesinde saçlı deride incelme ve saç dökülmesi görülebilir.

Endikasyonları başta MİGREN tipi dirençli baş ağrıları olmak üzere;

Oksipital nevralji

Servikojenik baş ağrısı

Küme tipi baş ağrısı

Kas spazmına bağlı baş ağrıları

Segment içi yapılarda görülen hastalıklarda

Bölgesel kanser ağrıları

Nöralterapi uygulamalarında bozucu alanlara yönelik olarak

Kontrendikasyonları (yapılmaması gereken durumlar)

Kanama bozukluğu olanlar

Kan sulandırıcı kullananlar (hastaya göre doktor karar verir)

İşlem yapılacak bölgede ya da sistemik enfeksiyon varlığında

Bölgesel metastaz durumunda