Nöromodülasyon

Nöromodulasyon, nörolojik hastalıkları oluşturan, fonksiyon kaybına uğramış ya da fonksiyon bozukluğu nedeniyle çeşitli klinik belirtilere neden olan sinir dokularının, kimyasal ya da elektriksel bir takım uygulamalarla uyarılarak, yeniden düzenlenmesi kavramına denir. Fonksiyon kaybına uğramış olan sinir dokularında uyarılma sağlanması, bu sinir dokusunun eksik olan fonksiyonunu kısmen geri kazandırabilir. Bu yöntemle, sinir dokusunun neden olduğu anormal uyarılar ve/veya ağrılar, nöromodülasyon ile baskılanabilir ve hastanın yakınmaları azalabilir.

Nöromodülasyon etkisini nasıl gösterir?

Fonksiyonel kayba uğramış sinir dokularında, bir takım nörokimyasal maddeler salınır ve bu nörokimyasal maddeler üzerinden, çeşitli anormal elektriksel aktiviteler oluşur. Sağlıklı bir sinir dokusunda, sinirin fizyolojik görevini sürdürmesi de bu nörokimyasalların türü ve yardımıyla olur. Sinir dokusundaki hasar ve buna bağlı ortaya çıkan fonksiyonel kayıp nedeniyle, fizyolojik elektriksel aktivite sağlanamayabilir. İşte bu açıdan nöromodülasyon ile hastaya dışarıdan verilen elektriksel ve kimyasal uyarı, bu mekanizmaların yeniden düzenlenmesini sağlar.

Bu uyarı için, dışarıdan elektrik üretebilen piller veya ilaç enjekte eden pompalar yardımcı olur. Nöromodülasyon için kullanılan bu piller, beyin, omurilik veya bu bölgelere yakın vücut alanlarındaki sinir dokularına uyacak şekilde, doku içine elektrotları yerleştirerek uygulanır. Bu elektrotlar hedeflenen dokuları uyaracak kadar uygun bir şiddette elektriksel uyarılar üretir. Parkinson hastalığı, esansiyel tremor (titreme hastalığı) ve migren gibi bir çok farklı nörolojik hastalığa ait problemler bu yöntemlerle çözülebilir.

Nöromodülasyonun kullanıldığı hastalıklar nelerdir?

Nöromodülasyon sinir hücrelerinin fonksiyonlarında bozulmaya yol açan her türlü nörolojik hastalığın tedavisinde kullanılabilir. Hastalarda girişimsel yöntemlerle nöromodülasyon ekipmanlarının vücut içine yerleştirilmesi gerektiği ve pahalı bir yöntem olduğu için genellikle ilaç tedavisine dirençli, cerrahi tedaviye uygun olmayan ve şiddetli klinik belirtilerin eşlik ettiği klinik vakalarda uygulanması gündeme gelir.

Klinik uygulamalarda nöromodülasyonun en sık kullanıldığı rahatsızlıklar arasında epilepsi, migren, kronik sinir kaynaklı ağrılar, Parkinson hastalığı, idrar kaçırma ve işitme kaybıdır. Günümüzde başarı ile uygulanan nöromodülasyon tedavi yöntemleri aşağıdaki gibi sıralanabilir:

• Omurilik stimülasyonu (omurilik pili)
• Arka kök gangliyon stimülasyonu
• Sakral sinir kökü stimülasyonu (mesane pili)
• Kronik ağrı nöromodülasyonu
• Periferik sinir stimülasyonu
• Derin Beyin stimülasyonu (beyin pili)
• İntratekal ilaç infüzyonu (baklofen pompası)
• Vagal sinir stimülasyonu (epilepsi pili)
• Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu
• Transkranial manyetik stimülasyon
• Koklear sinir stimülasyonu
• Vizüel protez

Migren tedavisinde nöromodülasyon ve nörostimülasyon kavramları nedir?

Nöromodülasyon (NM) ve nörostimülasyon (NS), migrende ilaç dışı tedavi seçenekleri arasında önemli bir yere sahiptir. Migren tedavisinde ilk sıra klasik ilaç tedavileridir. İlaç dışı tedaviler hangi migren hastalarında gündeme gelir sorusunun cevabı ise;

Uygun ilaç tedavisi almasına karşın atakları devam eden hastalar,

Kullanılan ilaçlara bağlı yan etki yaşayan hastalar,

Başka bir hastalık nedeni ile kullanılan ilaçların, migren tedavisi için kullanılan ilaçlar ile etkileşiminin olduğu hastalar,

Uygun ilaç almasına engel olacak başka bir tıbbi durumun varlığı olan hastalarıdır.

Migrende, ilaç dışı tedavi seçenekleri içerisinde NM ve NS önemli birer yöntem haline gelmiştir.

Nöromodülasyon ve nörostimülasyon migrende nasıl etki eder?

Nörostimülasyon yöntemi kısaca; baş ağrısı ile ilişkili sinirlerde, fonksiyon kaybı ya da anormal nörokimyasal yanıtın, özel geliştirilmiş cihazlar yardımı ile elektriksel bir akım, manyetik bir akım ya da doğru akım verilmesine bağlı olarak uyarılması şeklinde tanımlanabilir.

Migrende NS, baş çevresinde cilt üzerinden yapılabileceği gibi, baş ağrısında neden olan sinirlerin yakınına girişimsel olarak yerleştirilen özel cihazlarla da yapılabilir.

Girişimsel olmayan ve baş çevresindeki cilt üzerinden uygulanan yöntemler;

Supraorbital Transkutanöz Stimülasyon (STS)

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS)

Transkraniyal Pulse Stimülasyon (TPS)

Transkraniyal Doğru Akım Uyarımı (TDAU)

Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS)

Bu yöntemlerin her biri, her migren hastası için uygun olmayabilir. Bu nedenle, seçici olarak, uygun endikasyonu nöroloji uzmanınca tespit edilmiş hastalara, bu yöntemlerden hangisinin kullanılacağı belirlenmelidir.

Supraorbital Transkutanöz Stimülasyon (STS)

Cefaly

Sinir blokajı için de kullanılan supraorbital sinirin üzerine uygulanır. Anatomik olarak göz çukurunun üzerinden çıkar ve baş ağrısı ile ilişkisi bilinmektedir. Cihaz bir bant ya da taç gibi başa bağlanarak, supraorbital sinir üzerine belirli frekanslarla elektriksel uyarım verir.

Uygulama pratiği, 3 ay süre ile günde 20 dakikalık uyartımlar şeklindedir.

Kronik migrende, Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından onaylanmış ilk STS cihazı Cefaly᷿® ismiyle hastaların kullanımına sunulmuştur. Kronik migren için olan bu cihaz yalnızca reçeteli olarak satışına onay verilmişken daha sonra reçetesiz satış onayı da verilmiştir.

Bu giyilebilir migren cihazı, son teknolojik yenilemelerle birlikte Cefaly Dual olarak kendini güncellemiş ve FDA tarafından 2020 yılında, 18 yaş ve üstü yetişkinlerde migren baş ağrılarının akut (atak dönemi) ve önleyici tedavisi için reçetesiz satılmasını onaylamıştır.

Cihazın (Cefaly Dual) 2 ayarı vardır; ACUTE ve PREVENT

ACUTE ayarında, cihaz bir migren atağının başlangıcında veya sırasında 60 dakika süreyle ağrının giderilmesi için kullanılıyor.

PREVENT ayarı ise günlük 20 dakikalık seanslarla migren semptomlarının sıklığını ve yoğunluğunu azaltıyor. Cihaz her seans sonunda otomatik olarak kapanıyor.

Relivion MG

Bir diğer e-TNS cihazı Relivion’dur. Cefaly’den farklı olarak bu son çıkan noninvaziv cihaz, hem trigeminal sinir dallarını hem de oksipital sinir dallarını (toplamda 6 sinir dalını uyarır) elektriksel uyarılar verir. Burnun her iki yanına yerleştirilen iki sensörü vardır. FDA tarafından erişkinlerde akut migren tedavisi için 2021 yılında onaylanmıştır. Doktor reçetesi zorunlu cihaz grubundadır.

Transkraniyal Manyetik Stimülasyon (TMS)

Adından da anlaşılacağı üzere, belirli beyin bölgelerine manyetik uyarım vererek etkisini gösteren bir cihazdır. Migrenli hastalar arasında bilinirliği daha yüksek olan bu cihazın, oksipital bölge olarak bilinen başın arka kısmından, stimülatör olarak ifade edebileceğimiz bir aparat yardımı ile manyetik uyarılar vererek, beyin kabuğundaki (korteks) elektriksel alanları etkileyerek bazı nörokimyasalların salınımını etkilediği düşünülmektedir. Bu etkisini sinir dokusundaki polarizasyonu etkileyerek sağladığı düşünülmektedir.

TMS cihazı, 18 yaş ve üstü migren hastaları için yalnızca auralı migren atağı için, 2013 yılında FDA tarafından onaylanmıştır.

Baş, boyun ya da vücudun üst kısmında metal olması, aktif bir implante tıbbi cihazın bulunması (kalp pili, derin beyin stimülatörü vd), epilepsi tanısı, ailesinde ya da kendisinde nöbet öyküsü olması, TMS için kontrendikasyondur.

Kural olarak 24 saatte bir uygulamadan fazla uygulanmamalıdır.

Single-pulse TMS (sTMS)

Migren için potansiyel bir önleyici ve akut tedavi olan sTMS cihazını başınızın arkasına yerleştirerek ve aktive ederek evde uygulayabilirsiniz. Cihaz, kafa derisinin katmanlarını, kafatasını, meninksleri (beyni ve omuriliği çevreleyen zarlar), beyin omurilik sıvısını ve yüzeysel katmanları hedef alan kısa bir manyetik darbe (uzunluk doktorunuz tarafından önceden ayarlanmıştır) gönderir. migren ataklarında yer alan nöronların elektriksel ortamını modüle ettiği korteks.

Mayıs 2018’de Cephalalgia dergisinde yayınlanan bir çalışmada, sTMS, migrenli kişilerin semptom yaşadığı gün sayısını azalttı. Kullanıcılar ayrıca kurtarma ilacına daha az ihtiyaç duyuyordu.

eNeura sTMS mini, daha önce Spring TMS markası altında satılan FDA onaylı bir sTMS cihazıdır. Pille çalışır ve elde taşınır, migren ataklarının hem önlenmesi hem de tedavisi için kullanılabilir.

Kullanıcı, kafatasının tabanını yerleştirmek için sTMS mini’yi başın arkasına sıkıca yerleştirir ve tutar. Bir düğmeye basarak, cihazın özel şekillendirilmiş elektrik bobinleri, migren ataklarını tedavi etmek ve bunlarla ilişkili beyindeki anormal elektriksel aktiviteyi keserek önlemek için tasarlanmış manyetik bir darbe gönderir.

sTMS mini’yi kullanmak için bir doktor reçetesine ihtiyacınız var.

Trankraniyal Pulse Stimülasyon

Neurolith® ismiyle piyasada olan cihaz, mekanotransdüksiyon mekanizmasına sahiptir. Asıl Alzheimer hastalığı için kullanılsa da (büyüme faktörleri, VEGF, beyin kan akışını düzeltme, yeni damar oluşumu, sinir rejenerasyonu ve nitrik oksit salınımını artırarak), migren tedavisi için de çalışmaları sürmektedir.

Vagal Sinir Stimülasyonu (VSS)

Noninvaziv VSS, gammaCore® (electroCore) cihazı gibi, özel cihazlar yardımı ile migren ve küme baş ağrısının tedavisi ve önlenmesinde etkili olduğu düşünülmektedir. 2015 yılında migrenin akut atak dönemi için onaylandıktan sonra, 2019 yılında küme baş ağrısının tedavisi için de ruhsatlanmıştır.

Cihaz, Şubat 2021’den itibaren migren ve küme baş ağrılarının akut ve önleyici tedavisi için12-17 yaş arası için de ruhsatlanmıştır. Bir bilgisayar mouse’u büyüklüğünde olan cihazın iki uyarım yerine kayganlaştırıcı bir jel sürdükten sonra çene çizgisinin altından, herhangi bir boyun bölgesinden yaklaşık 2 dakika süreyle, elektriksel uyarım verirler. Uyarımın şiddetini uygulayıcılar kendileri ayarlayabilir. Önleyici tedavi olarak günde iki kezolacak şekilde düzenli kullanım önerilmektedir (3 ay süre ile). Hemikranya kontinya ve paroksismal hemikranya tedavisi için de onay almış olan tek NS cihazıdır. Doktor reçetesi zorunlu bir cihazdır.

REN/Uzak Elektriksel Nöromodülasyon

Uzaktan elektriksel nöromodülasyon (REN), baş bölgesine elektrik stimülasyonu uygulayan cihazları kullanmanın ataklarla ilişkili ağrıyı kötüleştirebileceğinden endişe duyan migrenli kişiler için özellikle yararlı olabilir. Benzersiz bir şekilde, bu yaklaşım üst koldaki periferik sinirleri uyarmak için tasarlanmıştır. Ağrı kontrolünde yer alan sinir sisteminin derin bir bölümünü modüle ederek migren ağrısını azalttığı düşünülmektedir. Spesifik olarak REN, beyin sapındaki (beyin ve omurilik arasındaki bağlantı) ağrı kontrol merkezlerini aktive eder ve bu da migrende oluşan ağrı sinyalini bloke eder.

Nerivio

Nerivio, 12 yaş ve üzeri kişilerde auralı veya aurasız migrenin akut tedavisi için FDA onaylı kablosuz uzaktan nöromodülasyon kol bandıdır. Cihaz, kişiselleştirilmiş tedaviler sağlamak için tasarlanmış bir uygulama tarafından kontrol edilir.

Uygulama, tedavi seanslarını ve migren ataklarını takip etmenizi sağlayan bir migren günlüğüne sahiptir. Migren yönetiminize rehberlik etmesi için günlüğü doktorunuzla paylaşabilirsiniz.

Nerivio, yalnızca doktor reçetesi ile kullanılabilir.

Her Nerivio cihazı on iki 45 dakikalık tedavi sunar. 12 tedaviden sonra pil artık çalışmaz ve cihazın geri dönüştürülmesi gerekir.

İmplante edilebilir Oksipital Sinir Stimülasyonu

İmplante edilebilir oksipital sinir stimülasyonu, başın arkasında, boynun hemen üzerinde bulunan oksipital sinire elektrik darbeleri gönderen bir cihazın cerrahi olarak implantasyonunu içerir. Öncelikle diğer tedavilerin başarısız olduğu kronik migren hastalarında kullanılır.

Pain and Therapy dergisinin Aralık 2020 sayısında yayınlanan bir araştırma, ONS cihazı implante edilmiş kronik migrenli kişilerin yaklaşık yüzde 50’sinde yaklaşımın etkili olduğunu buldu.

Özellikle ONS, cerrahiyi içermesi bakımından diğer sinir stimülasyon sistemlerinden farklıdır, ancak prosedür geri dönüşümlüdür.

Salvia Bioelectronics tarafından geliştirilmekte olan bir implante edilebilir cihaz, sinir aktivitesini veya vücudunuzun nasıl çalıştığını kontrol eden sinir lifleri aracılığıyla iletilen elektriksel uyarıların modelini etkilemek için hafif elektriksel uyarılar kullanır. Hollandalı şirket, nörostimülasyon sağlamak için kafanın şekline uyan implante edilebilir ince biyoelektronik folyolar üzerinde çalışıyor.

Spesifik olarak, şirketin implante edilebilir nörostimülasyon sistemi (kalp piline benzer), ilaç tedavisinin başarısız olduğu kişilerde migren ataklarına neden olan beyin süreçlerini bozmak için

biyoelektronik folyo teknolojisini kullanmak üzere tasarlanacak. 2020’de FDA, Salvia’ya implante edilebilir teknolojisi için çığır açan bir cihaz tanımı verdi.

1. GammaCore
2. NERİVİO
3. CEFALY DUAL
4. eNeura S-TMS mini
5. RELİVİON