Özel Durumlar ve Migren

Gebelik döneminde migren

Migrenli kadınlar, hamileliğin normal seyri içerisinde yaşanan hormonal değişikliklere bağlı olarak, hamileliklerinin ilk 3 ayında daha sık migren atağı yaşayabilirler. İkinci ve üçüncü üç aylık dönemlerde ise daha az baş ağrısı yaşarlar. Bunun nedeni ilk 3 aylık dönemden sonra, östrojen seviyesinin istikrarlı hale gelmesi, artan endorfin miktarı, kan glukoz metabolizmasının daha düzenli hale gelmesi, kaslardaki gevşeme gibi nedenlere bağlı olarak migren atakları azalır. Hamilelik ve emzirme döneminde yaşanan tüm baş ağrıları ciddiye alınmalı ve mutlaka nöroloji uzmanınca değerlendirilmelidir. Bu ağrıların hepsi migren olmayabilir ve altta yatan önemli bir durumdan kaynaklanabilir.

Özellikle gebelikte yaşanan ilk baş ağrısı ya da migren atağı oldukça önemli ve dikkat edilmesi gereken bir ağrı türüdür. Gebelikle birlikte değişen metabolizma, damarsal dolaşımdaki ve hormonal tablodaki değişkenlikler baş ağrısı yapabilecek olan bir takım ciddi hastalıkları tetikleyebilir. Gebelikte migren başağrılarında tedaviye cevapsızlık ikincil nedenleri araştırmayı gerektirir. Bunlardan özellikle preeklampsi, eklampsi gibi durumlar ile beyin toplardamarlarında pıhtılaşma(tromboz) ile gidebilecek, anne ve bebeğin yaşamını tehdit edebilecek hastalıkların göz önünde bulundurması gerekmektedir. %10 oranında ise ilk migren atağı hamilelik esnasında ortaya çıkar.
Genel olarak gebeliğin son 6 ayında azalan migren atakları, doğumdan sonra östrojen seviyesinin ani olarak düşmesi, uyku düzeninin değişmesi, yaşam kalitesinin bozulması gibi sebeplerle sıklaşarak geri dönebilir. Ayrıca bu dönemde emzirmenin de başlamış olması tedavi seçeneklerimizin sayısını azaltabilir.
Bu nedenle, gebelikten hemen sonraki dönemde ortaya çıkan migren ataklarının tedavisinde öncelikle yaşam kalitesini arttırıcı önlemleri almak, uyku, beslenme ve migren tetikleyicileri konusunda dikkatli olmak gerekir. Başağrısı atakları sırasında alınacak basit ağrı kesiciler ve migrene özgü ağrı kesicilerin süte geçme ihtimali göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenlerle ilaçların süte geçme sürelerine göre süt sağımı yapılmalıdır. Ayrıca klasik anlamda kullanılan koruyucu tedavilerin de süte geçme olasılığı da unutulmamalıdır.

Gebelikte migren ağrılarının tedavisi nasıl olmaktadır?

Gebelik planı hastalarla mutlaka konuşulmalı ve almakta oldukları tedavi ona göre kesilme yönünde planlanmalıdır. Gebelik planı var ise gebelikte kullanımı sakıncalı ilaçları belirli bir plan dahilinde azaltarak kesilmeli, tedaviye hastanın durumuna göre belirlenecek stratejiler ile en güvenli yöntemlerle devam edilmelidir. Burada kullanılan ilaçların risk gruplarına dikkat edilmelidir. Ayrıca migren ataklarını arttırabilecek uyku düzensizlikleri, beslenme alışkanlıkları ve diğer tetikleyiciler belirlenmelidir. Migren tedavisinde kullanılan bir çok ilacın gebelikte kullanımı güvenli olmadığı için, gebelik planı olan migrenli kadınların gebe kalmadan önce bir nöroloji uzmanına danışması en akılcı yaklaşımdır. Gebelikte migren ağrılarının tedavisi için seçenekler sınırlıdır. Tedavi sürecinin hekiminizle birlikte yürütülmesi en doğru seçenektir. Yine olası tetikleyicilerden uzak durarak, gevşeme egzersizleri, bir takım biofeedback yöntemleri, meditasyon, yoga ve düzenli sağlıklı yaşam alışkanlıklarının korunması, ağrı yönteminin temelini oluşturmaktadır. Ancak bunlara karşın ağrıları olan migrenli gebeler için bir takım tedaviler önerilebilmektedir. Bunlar;

Magnezyum

FDA tarafından güvenlik kategorisi gebelik için D düzeyindedir. Yani güvenliliğine hastaya sağlayacağı fayda göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.

Ondansetron

Hamilelikte bulantı ve kusmanın önlenmesi için sıklıkla kullanılmaktadır. Gebelik kategorisi B olup, kullanımına dikkat etmek gerekir.

Metklopramid

Hamilelikte bulantı ve kusmanın tedavisi için kullanılır. Gebelik kategorisi B’dir. Santral
sinir sistemi yan etkilerine dikkat edilmelidir.

Butalbital

Asetaminofen, aspirin, kafein ve kodein ile birlikte baş ağrısı tedavisinde kullanılan barbitürat türevi bu ilaç oldukça sık reçete edilmektedir.

Parasetamol

Gebelik migreni olan hastaların çoğunun kullandığı, gebelik kategorisi B olan bir ilaçtır. Çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite ile ilişkili olabileceğine dair veriler bulunmaktadır.

Periferik sinir blokajı

Gebelik migreni için kullanılan oldukça güvenilir bir tedavi yöntemidir. Genellikle 15.gebelik haftasından sonra rahatlıkla kullanılabilir ve oldukça etkildirler.

Katamanyel/Menstrüel migren
Adet migreni diğer dönemlerde görülen migren ataklarına göre daha şiddetli olduğu gibi tedaviye de daha dirençlidir. Adet dönemi özellikle aurasız migrenler için önemli bir tetikleyicidir. Hormonal değişikliklere bağlı olarak en sık adetten iki gün önce ve adetin ilk günü ortaya çıkmaktadır. Adet migreninin tanısının doğru koyulması tedavi stratejisinin belirlenmesi için önemlidir. Migren ataklarına adetle ilişkili diyebilmek için, adetten 2 gün önce ve 3 gün sonra olmak üzere en az üç adet döneminin ikisinde aurasız migren atakları olması gerekmektedir. Bu amaçla en az 3 ay süre ile baş ağrısı günlüğü tutulmalı, migren ataklarının adet dönemi ile ilişkisi net olarak saptanmalı ve tedavi stratejisi buna göre planlanmalıdır.

ADET MİGRENİNDE TEDAVİ

İlaç Dışı Önlemler

Adet migreninde de diğer migren ataklarında olduğu gibi atakları azaltıcı önlemler almak gerekir. Uyku düzenine dikkat etmek, migren ataklarını tetikleyici besinlerden ve alkol alımından uzak durmak, parlak ışıklardan ve keskin kokulardan kaçınmak gerekir. Özellikle doğum kontrol ilaçları ve hormon kullanımı konusunda dikkatli olmak gerekir.

Atak Tedavisi

Adet döneminde ortaya çıkan migren ataklarında da diğer migren ataklarına benzer ilaçlar kullanılır. Bu dönemde kullanılan basit ağrı kesiciler ya da migrene özgü ağrı kesiciler (triptanlar) atağın şiddetine göre atak başlangıcından sonra en erken sürede alınmalıdır.

Özellikle adet döneminden 2 gün önce başlanıp adetin ilk 3 günü sürdürülen
tedavilerdir.
Bu tedavi planında adetin başlangıç tarihi önemli olduğundan, ancak adetleri düzenli kadınlarda düşünülebilir. Adet düzensizliği durumlarında ise günlük vücut ısısı ölçümü yapılarak ilaç başlama tarihi belirlenebilir.
Migren atak tedavisinde kullanılan ilaçlar kullanılabildiği gibi, östrojen dalgalanmasını kontrol altına alabilmek için cilt üstü patch ve jel formunda ilaçlar kullanılabilir.

Uzun Süreli Önleyici Tedavi

Adet migrenini uzun süreli koruyucu tedavisinde, migrenin koruyucu tedavisi için kullanılan klasik ilaçlar dışında hormon tedavileri kullanılabilir. Bu amaçla, değişik dozlarda östrojen içeren, ağızdan ya da ciltten uygulanabilen ilaçlar kullanılabilir. Daha az sıklıkta olmakla birlikte, rahim içi progesteron uygulamaları da tercih edilebilir. Sürekli hormonal tedavinin amacı, yumurtaların aktivitesini baskılamak ve düzenli bir hormonal denge yaratmaktır. Ancak, hormon tedavisinin, özellikle auralı migreni olanlarda, sigara kullananlarda, yaşı ileri kişilerde ve risk faktörü taşıyan kimselerde beyin damar hastalığı riskini arttıracağı unutulmamalıdır.

Perimenapozal dönemde migren
Perimenapozal dönem adet dönemlerinin düzensizliğine bağlı birçok komplikasyonla beraber migren ataklarının sıklaşma riski olduğu bir dönemdir. Bu dönemde gözlenebilen vazomotor semptomlar hormon replasman tedavisi ile önlenebilir. Oral östrojen preparatları migren ataklarını tetikleyebilir bu nedenle bu semptomlar için non oral tedaviler önerilir. Intrauterin levonorgestrel bir tedavi seçeneği olabilir. Östrojen kullanımı kontrendike kadınlarda vazomotor semptomları engellemek amacıyla paroksetin 7,5 mg (gece) veya gabapentin kullanılabilinir.

Yaşlılarda Migren
Yaşla birlikte primer baş ağrıları azalmakta, ayrıcı tanı da sekonder baş ağrıları dışlanmalıdır. Çok nadir migren baş ağrıları 50 yaşından sonra çıkabilir. Aura ile geçici iskemik atak ayrımı yapılmalıdır. Bu semptomları olan hastalarda ya da iskemik riski olan hastalarda tedavide ergotamin ve triptanlardan kaçınmak gerekir. Bu yaş grubunda komorbidite olasılığı yüksek olduğu için atak tedavisinde ve koruyucu tedavide bu durumu göz önünde bulundurmak gerekir. Parasetomol, NSAI, kombine analjezikler, antiemetik ajanlar IV magnezyum sülfat (2 gr, 10 dakikada verilecek şekilde) atak tedavisinde kullanılabilinir. Koruyucu tedavide beta blokörler, kalsiyum kanal blokörleri, antiepileptikler, antidepresanlar kullanılabilinir.

Status Migrenozus
Migren statusu atakların 72 saatten uzun sürmesidir. Kronik migrenden en önemli farkı zaman (kronik migren gibi 3 ay devam eden bir ağrı değildir), ağrının ve eşlik eden bulguların şiddetidir. Sekonder sebepler mutlaka ekarte edilmelidir. Bir kısım hastanın hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gerekmektedir.

Çocukluk Çağı Migreni
Çocuklarda migren prevelansı kızlar için %10, erkeklerde ise %5 civarındadır. Çocukluk çağı migren baş ağrıları yetişkinlerden gibi tipik özellikler taşımamaktadır. 12 yaşından küçük çocuklar baş ağrısını tanımlamakta sıkıntı çekebildikleri gibi tanı kriterlerinde yer alan fotofobi, fonofobi gibi tipik semptomlar görülmeyebilir, bu nedenle %10 civarında tanı kriterlerine uymayan migren tarzı baş ağrısı ve %45 civarında da olası migren denilebilecek baş ağrılarını çocuklarda görebiliriz. Tanıyı zorlaştıran bir diğer sebep ise çocuklarda migren varyantları şeklinde atakların görülebilmesidir. Okul başarısını, okul hayatını, yaşam kalitesini etkileyebilen migren ataklarına, sekonder sebepleri ekarte ettikten sonra tedavi uygulamalıyız.
Tedavi, ilaç ve ilaç dışı tedavi olmak üzere ikiye ayrılır. Çocuklarda öncelikle ilaç dışı yöntemler denenmelidir.
İlaç dışı tedavide;
Çocuğu ve aileyi hastalığı ile ilgili bilgilendirmek gerekir,
Yaşam şeklini düzenlemek; özellikle uyku ve beslenmenin düzenlenmesi, düzenli egzersiz, gevşeme teknikleri ve tetikleyicilerin farkındalığını artırma ve onlardan kaçınmanın sağlanması
Atak olduğunda karanlık ve sessiz bir odada dinlenme ve uyku Davranışsal terapiler; gevşeme egzersizleri, biofeedback

İlaç tedavisi; atak ve önleyici tedavi olarak ikiye ayrılmakta.
Akut atakta yaş gruplarına uygun birtakım ilaçlar kullanılmaktadır. Önleyici yani proflaktik tedavi ise özellikle günlük yaşam aktivitelerini engelleyen, anksiyete yaratan, ayda 3-4 günden fazla başağrısı olan çocuklarda uygulanabilir. Proflaktik tedavi erişkindekine benzer özellikler taşımaktadır. İlaç seçiminde yan etki profili ve ek
hastalık durumlarının iyi değerlendirilmesi, özellikle okul çağı çocuklarında uyku etkisi fazla ilaçlardan kaçınılması gerekmektedir.

Ergenlerde Migren Tedavisi
Migren başağrıları seks hormonlarının etkisiyle özellikle ergenlik döneminde kızlarda artmaktadır. 12 yaş öncesi kızlarda %10 sıklığında görülürken, 12-14 yaş arasında bu oran
%18’lere çıkmaktadır. Migren ataklarının adet döngüsü ile ilişkisini saptamak için en az iki aylık bir başağrısı günlüğü hasta tarafından tutulmalı ve buna göre karar verilip tedavi başlanmalıdır. Akut atak ve tedavide yetişkinlerde kullanılan tüm ilaçlar kullanılabilir.